gapkalov.ru

Хронический холецистит и дискинезия желчевыводящих путей

Холецистит и дискинезия желчевыводящих путей лечение

Методика, учитывающая специфику возраста :

Хронический бескаменный холецистит — патология желчного пузыря, при которой хронический воспалительный процесс в его стенке сочетается с функциональными изменениями (дискинезия желчного пузыря, изменение свойств желчи).

К группе риска развития данной патологии следует относить больных дискинезиями желчевыводящих путей, при склонности к секреции желчи с повышенным камнеобразованием, с застойными явлениями в желчном пузыре.

В развитии холецистита важнейшую роль играет инфекция, проникающая в просвет желчного пузыря из пищеварительного тракта или попадающая в желчный пузырь из хронических очагов (гематогенный и лимфогенный путь распространения). Источниками такой инфекции могут быть пародонтоз, тонзиллит, воспалительные процессы почек, аппендицит и другие. Фоновыми факторами являются заболевания нервной системы, погрешности в питании, наследственность, паразитарные болезни, эндокринная патология.

При хроническом течении воспалительного процесса, усиливаются дискинетические явления, изменяется кислотность желчи, в стенке желчного пузыря развиваются необратимые процессы (развивается соединительная ткань). Все элементы механизма развития болезни провоцируют размножение микроорганизмов в желчном пузыре. Чаще всего воспалительным агентом является кишечная палочка, реже стрептококки и стафилококки.

Клинические проявления хронического холецистита

Людей, страдающих хроническим холециститом, беспокоят боли в правом подреберье, чаще тупого, монотонного характера. Болевой синдром возникает спустя час после приема пищи. Жирная пища или большое ее количество провоцируют болевые ощущения. Часто боли сопровождаются горьким привкусом во рту, изжогой, тошнотой или отрыжкой. Многие больные жалуются на частые запоры, метеоризм, диспепсические расстройства.

Лечение хронического холецистита

Тактика лечения зависит от стадии и фазы хронического холецистита, его тяжести, особенностей симптоматики и состояния больного.

Одно из важнейших мест в лечении занимает назначение правильного питания. Приемы пищи должны быть дробными и частыми, что способствует активной эвакуаторной функции желчевыводящей системы. Необходимо проводить профилактику запоров, употреблять больше продуктов, стимулирующих моторную функцию кишечника (тыква, морковь, чернослив, минеральная вода). Содержание в пище белков, жиров и углеводов должно быть сбалансированным. Количество потребления жирной, жареной пищи необходимо снизить. Острые блюда, алкогольные напитки и мучные изделия нужно исключить из рациона.

В периоды обострения заболевания необходимо наблюдение врача. При тяжелом течении хронического холецистита показано стационарное лечение. Назначаются спазмолитические и антибактериальные препараты, желчегонные средства.

Основу профилактических мероприятий составляет нормализация режима питания. Оптимальная кратность приема пищи составляет 4-5 раз в сутки. Исключается прием пищи на ночь, потребление большого количества жирной пищи. Употребление алкоголя, даже в небольшой дозе, строго противопоказано. Необходимо следить за регулярностью стула. Больным хроническим холециститом нужен достаточный объем физической активности (утренняя гимнастика, ходьба, легкие виды спорта). Обязательно нужно лечить источники хронической инфекции, глистные инвазии и избегать стрессов.

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей – это функциональное заболевание билиарной системы, в основе которого лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчных путей, а также процесса желчеотведения. Патология может развиваться по гиперкинетическому или гипокинетическому типу; проявляется болями в правом подреберье, тошнотой, диспепсией, неврозоподобными симптомами. Диагностика включает УЗИ желчевыводящей системы, холецистографию, холангиографию, дуоденальное зондирование, сцинтиграфию. Лечение консервативное: диета, прием желчегонных средств и спазмолитиков, санаторно-курортная терапия, фитотерапия, гирудотерапия, физиотерапия.

Общие сведения

В основе дискинезии желчевыводящих путей лежит моторно-тоническая дисфункция желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков. При этом нарушается опорожнение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Дискинезия является наиболее распространенным функциональным нарушением гепатобилиарной системы и служит ведущей причиной холестаза, а также образования камней в желчном пузыре и протоках. Патология встречается преимущественной у женщин. Наиболее подвержены развитию функциональных расстройств желчевыводящей системы лица молодого возраста (от 20 до 40 лет) с астенической конституцией и пониженным питанием.

Причины

Дискинезия желчевыводящих путей в современной гастроэнтерологии как психосоматическая патология, развивающаяся на фоне психотравмирующих ситуаций. Анамнез пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей часто указывает на семейные, профессиональные и сексуальные трудности. Нередко дискинезия желчевыводящих путей служит проявлением общего невроза или диэнцефальных синдромов.

Значительная роль отводится нарушению нервной регуляции работы желчного пузыря, а также изменению уровня гормонов ЖКТ и эндокринных желез (при климаксе, недостаточности функции надпочечников, одиночной кисте и поликистозе яичников, гипотиреозе, тиреотоксикозе, сахарном диабете, ожирении). Кроме психогенных и эндокринных расстройств, среди этиологических факторов рассматривают алиментарные причины: пищевую аллергию, нерегулярное питание, употребление низкокачественной пищи в сочетании с малоподвижным образом жизни.

Дискинезии ЖВП часто сочетаются с другими заболеваниями органов пищеварения: хроническим гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью, панкреатитом, энтеритом, холециститом, холангитом, желчнокаменной болезнью, постхолецистэктомическим синдромом. Нередко дисфункции желчевыводящих путей сопутствуют хронические воспалительные процессы в брюшной полости и органах малого таза – сальпингоофорит, хронический аппендицит и др.

С явлениями дискинезии могут протекать глистные и паразитарные инвазии ЖКТ (гельминтозы, лямблиоз), дисбактериоз, вирусный гепатит В, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез). Предрасполагающими к развитию заболевания факторами могут выступать аллергические патологии – обструктивный бронхит, атопический дерматит, аллергический ринит.

Читать еще:  В каких случаях удаляют поджелудочную железу

Классификация

По этиологическому механизму различают первичную и вторичную дискинезию желчевыводящих путей. Первичная дисфункция обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции деятельности гепатобилиарной системы вследствие неврозов, вегетативно-сосудистой дисфункции и диетических погрешностей. Вторичная дискинезия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса на фоне других заболеваний органов пищеварения.

По характеру нарушения моторно-тонической функции желчного пузыря и сфинктеров различают дискинезии, протекающие по гипертонически-гиперкинетическому и гипотонически-гипокинетическому типу. Гипертонически-гиперкинетическая (спастическая) дискинезия развивается при повышенном тонусе парасимпатической вегетативной нервной системы; гипокинетически-гипотоническая (атоническая) – при преобладании тонуса симпатической нервной системы.

В обоих случаях в результате несогласованности работы желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков, нарушается поступление желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, что приводит к расстройству процесса пищеварения. В зависимости от типа дискинезии (гиперкинетического или гипокинетического) развиваются различные клинические проявления.

Симптомы дискинезии

При гипертонически-гиперкинетическом варианте патологии ведущим симптомом служит острая коликообразная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку и плечо. Болевой приступ, как правило, развивается после погрешности в диете, чрезмерной физической нагрузки или психоэмоционального стресса. Болевой синдром может сопровождаться тошнотой, иногда рвотой, запором или поносом, полиурией. Боль проходит самостоятельно либо легко купируется спазмолитиками.

Вне приступов самочувствие удовлетворительное, наблюдается периодически возникающие, непродолжительные болевые ощущения спастического характера в правом подреберье, эпигастрии, околопупочной области. Нередко гипертонической дискинезии сопутствуют вазомоторные (тахикардия, гипотония, кардиалгия) и нейровегетативные (раздражительность, потливость, нарушение сна, головные боли) проявления. Пальпация живота во время болевого приступа выявляет симптом Кера – максимальную болезненность в проекции желчного пузыря. Явления интоксикации и признаки воспалительного процесса в анализах крови отсутствуют.

Для гипокинетически-гипотонической дискинезии характерна постоянная, неинтенсивная, тупая, ноющая боль в правом подреберье, чувство тяжести и растяжения в этой зоне. На фоне сильных эмоций и приема пищи развиваются диспепсические расстройства – горечь во рту, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита, метеоризм, запор или понос. При пальпации живота обнаруживается умеренная болезненность в проекции желчного пузыря, положительный симптом Ортнера. Отмечаются неврозоподобные проявления: плаксивость, раздражительность, перепады настроения, повышенная утомляемость.

Диагностика

Задачей диагностики служит верификация заболевания, определение типа дискинезии желчевыводящих путей, исключение сопутствующих заболеваний, поддерживающих дисфункцию. УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей направлено на определение формы, размеров, деформации, врожденных аномалий, конкрементов желчевыводящей системы. Для выяснения типа дискинезии УЗИ выполняется натощак и после приема желчегонного завтрака, позволяющего оценить сократительную функцию желчного пузыря.

Информативным методом диагностики является проведение фракционного дуоденального зондирования с исследованием дуоденального содержимого. С помощью зондирования 12-перстной кишки определяется тонус, моторика, реактивность, состояние сфинктерного аппарата внепеченочных желчных протоков. При гиперкинетической дискинезии ЖВП уровень липопротеидного комплекса и холестерина в порции В снижается; при гипокинетической – повышается.

Рентгенологическое обследование включает холецистографию и холангиографию. С их помощью оценивается архитектоника и моторика желчевыводящих путей. В комплексном обследовании может применяться манометрия сфинктера Одди, холесцинтиграфия, МРТ печени и желчевыводящих путей. Целесообразно исследование копрограммы, кала на дисбактериоз и яйца гельминтов.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Лечение должно носить комплексную направленность, включающую нормализацию режима и характера питания, санацию очагов инфекции, десенсибилизирующую, противопаразитарную и противоглистную терапию, ликвидацию дисбактериоза кишечника и гиповитаминоза, устранение симптомов дисфункции. Важную роль играет диетотерапия: исключение приема экстрактивных продуктов, тугоплавких жиров, кондитерских изделий, холодных блюд, продуктов, вызывающих газообразование в кишечнике.

Большое внимание уделяется коррекции состояния вегетативной нервной системы. При гипертонически-гиперкинетическом типе дисфункции назначаются седативные препараты (бромиды, валериана, пустырник); при гипотонически-гипокинетическом – тонизирующие средства (экстракты левзеи, элеутерококка, настойки жень-шеня, лимонника, аралии). При лямблиозе или глистной инвазии проводится антипаразитарная и антигельминтная терапия.

Восстановление функции желчеообразования и желчеотведения при разных типах дискинезии также проводится дифференцированно. При гиперкинезии показаны холеретики (сухая желч, экстракт поджелудочной железы скота, фламин, гидроксиметилникотинамид, оксафенамид), слабоминерализованные минеральные воды в подогретом виде, спазмолитики (дротаверин, папаверин, платифиллин), фитосборы (отвары ромашки, мяты перечной, корня солодки, плодов укропа).

Из немедикаментозных методов пациентам с гипертонически-гиперкинетической дискинезией желчевыводящих путей рекомендуются курсы психотерапии, иглорефлексотерапии, гирудотерапии, аппликаций озокерита и парафина, диатермии, индуктотермии, СВЧ-терапии, электрофореза со спазмолитиками, точечного массажа, массажа воротниковой зоны.

При гипотоническом варианте назначаются холекинетики (ксилит, магния сульфат, сорбит), высокоминерализованные воды комнатной температуры, фитотерапия (отвары цветков бессмертника, листьев крапивы, плодов шиповника, душицы, зверобоя). При признаках внутрипеченочного холестаза показано проведение «слепого» зондирования (тюбажей). Для повышения общего тонуса назначается ЛФК, стимулирующие водные процедуры, тонизирующий массаж.

Из методов физиотерапии используют диадинамотерапию, электрофорез с магния сульфатом на область печени, ультразвук низкой интенсивности, СМТ-терапию, импульсные токи низкой частоты. Пациентам с дискинезией ЖВП показано наблюдение врача-гастроэнтеролога и невролога, ежегодные оздоровительные курсы в бальнеологических санаториях.

Читать еще:  Какие продукты разжижают желчь в желчном пузыре

Прогноз и профилактика

Течение патологии хроническое, однако, при соблюдении диеты, здорового образа жизни, своевременном и правильном лечении заболевание может протекать без обострений. В противном случае возможно развитие осложнений со стороны гепетобилиарной системы – калькулезного холецистита и холангита. Профилактика первичной дискинезии требует соблюдения принципов здорового питания, своевременной коррекции нарушений психоэмоциональной сферы; предупреждение вторичной дискинезии – устранения основного заболевания.

Дискинезии желчного пузыря и желчевыделительных путей, холециститы.

Заболевания желчевыводящих путей являются второй по распространенности гастроэнтерологической патологией у детей после заболеваний гастродуоденальной зоны. В педиатрической практике в большинстве случаев используется группировка заболеваний билиарной системы предложенная М.Я. Студеникиным в модификации отечественного детского гастроэнтеролога проф.Ю.В.Белоусова несколько измененная и дополненная c учетом новых данных.

1. Функциональные заболевания.
Дискинезии:

  • гиперкинетическая (гипертонус желчного пузыря), гипокинетическая (гипотонус желчного пузыря),
  • гипертоническая (спазм сфинктеров),
  • гипотоническая (недостаточность сфинктеров) и их комбинации.

  • Локализация: холецистит, холангит, холецистохолангит;
  • Течение: острое, хроническое, рецидивирующее, латентное;
  • Характер воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное;
  • Фаза заболевания: обострение, ремиссия, субремиссия.

3. Обменные заболевания — желчнокаменная болезнь.
Стадия: латентная, клиническая.

4. Паразитарные заболевания — описторхоз, эхинококкоз.

5. Аномалии развития:

  • отсутствие желчного пузыря (агенезия),
  • гипоплазия желчного пузыря,
  • внутрипеченочный желчный пузырь,
  • подвижной (блуждающий) желчный пузырь,
  • добавочный желчный пузырь;
  • внутрипузырные перегородки,
  • перетяжки и перегородки желчного пузыря, приводящие к изменению его формы;
  • дивертикул желчного пузыря;
  • атрезия желчных протоков,
  • врожденное кистозное расширение общего желчного протока (мегалохоледохус).

Дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) — функциональные нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата вследствие несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и/или сфинктерного аппарата.

Принято выделять первичные и вторичные ДЖП.

  • Погрешности в диете: избыточное употребление жирной, жареной пищи, нерегулярное питание с неравномерным распределением объема пищи между её приёмами
  • Дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония). Гипомоторные ДЖП связаны с симпатикотонией, а гипермоторные с ваготонией.
  • Неврозы и неврозоподобные состояния
  • Пищевая аллергия и атопический диатез
  • Семейная наследственная предрасположенность и особенности образа жизни
  • Гиподинамия
  • Хронические очаги ЛОР инфекции
  • Хронические пищевые отравления и употребление консервированной и сублимированной пищи
  • Эндокринная патология – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет
  • Нарушения эндокринной регуляции — нарушение продукции и дисбаланс секретина, соматостатина, окситоцина, кортикостероидов, половых гормонов

  • Аномалии развития жёлчного пузыря и жёлчных путей
  • Хроническая гастродуоденальная патология, обусловливающая повышение или понижение внутридуоденального давления
  • Перенесенный вирусный гепатит
  • Паразитарные инфекции (лямблиоз и др.)

Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование также позволяет оценить не только моторную функцию желчного пузыря, желчных ходов и сфинктеров желчевыводящих путей, но и биохимические свойства желчи. При зондировании применяются два раздражителя: на первом этапе — 33% раствор магния сульфата, обладающий холекинитическим, а затем холеретик — оливковое масло, Вместо магния сульфата. можно использовать ксилит или сорбит (10 % раствор), вместо оливкового масла — яичный желток (разводится водой в соотношении 1:1). Исследование проводится утром натощак.

Интерпретация данных многоментного дуоденального зондирования:
Рассчитывается скорость выделения желчи: в норме скорость выделения желчи порции «А» и «С» — 1 мл/мин, порции «В» — 1—1,5 мл/мин.

Варианты нарушения желчевыделения:
гипер- и гипокинетический (относительно желчного пузыря и желчных ходов), гипер- и гипотонический (относительно сфинктерного аппарата).
Желчный пузырь:
1. Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря:

  • Ускорение опорожнение желчного пузыря
  • Объем пузырной желчи соответствует возрастной норме или меньше ее. Повышение скорости выделения желчи порции «В»
  • Исследование может сопровождаться болью в животе.

  • Замедление опорожнения желчного пузыря (же лчь порции «В» выделяется медленно (удлинение IV фазы) и равномерно.
  • Скорость выделения желчи порции «В» меньше нормы.
  • После введения второго раздражителя часто вновь выделяется пузырная желчь вследствие неполного опорожнения желчного пузыря в IV фазе.

  • Увеличивается продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди и II фазы (гипертонус сфинктера Одди)
  • Порция «В» выделяется медленно, прерывисто (гипертонус сфинктера Люткинса—Мартынова)
  • При стойком спазме сфинктера Люткинса порция «В» может отсутствовать.
  • При исследовании требуется применение спазмолитических препаратов.

  • При гипотонии сф. Одди желчь появляется в содержимом двенадцатиперстной кишки с самого начала исследования
  • При гипотонии всех сфинктеров разделения порций «А», «В» и «С» вообще не происходит.

Эти же варианты дискинетических расстройств желчного пузыря и сфинктерного аппарата можно выявить при ультразвуковом исследовании, которое гораздо более информативно и неинвазивно.
При гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря снижается концентрация желчных кислот, холестерина и билирубина (ЖХБ) в порции «В». При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация в желчи порции «В» ЖХБ возрастает;
Рентгенографическое исследование (холецистография):
Применяется пероральная холецистография. В качестве желчегонного «завтрака» используется яичный желток: детям младше 5 лет — один, старше — два желтка.
Показатель двигательной функции желчного пузыря вычисляется по формуле:
ПДФ= а2. L1/ a1. L2

где а1 — поперечник желчного пузыря до приема желтка;
L1 — длинник желчного пузыря до приема желтка;
L2 — поперечник желчного пузыря после приема желтка;
а2 — длинник желчного пузыря после приема желтка.

Тема: хронический холецистит, холангит, желчекаменная болезнь, дискинезія желчевыводящих путей: диагностические критерии, дифференциальная диагностика, лечебная тактика

Количество часов: 6.

Место проведения: учебная комната, больничные палаты.

Цель: научить студентов диагностировать и лечить хронический холецистит, холангит, желчнокаменную болезнь и дискинезии желчевыводящих путей.

Профессиональная ориентация студентов. Анализ клинических и эпидемиологических данных показывает, что на протяжении последних десяти лет наблюдается рост воспалительных заболеваний желчевыводящих путей. Причины их возникновения и механизмы развития являются сложными и не до конца раскрытыми. Воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы) и желчных путей (холангиты) тесно связаны, а желчнокаменную болезнь большинство исследователей рассматривают как их продолжение или результат. Имея много общих черт, каждое из этих заболеваний характеризуется особенностями этиологии, патогенеза и клиники, которые требуют детального рассмотрения. Среди функциональных заболеваний органов пищеварения чрезвычайно распространенными являются дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей. Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) чаще встречаются у молодых женщин астенической конституции, сниженного питания. Соотношение данной патологии среди мужчин и женщин в среднем составляет 6-10:1. В основе заболевания находится нарушение нервной и гуморальной регуляции тонуса и сократимости желчного пузыря, протоков и сфинктеров и синхронной деятельности этих структур. Причинами, которые оказывают содействие развитию ДЖВП, могут быть нарушения диеты и режима питания, психоэмоциональные, аллергические и другие отрицательные влияния окружающей среды. Клинические проявления характеризуются болевым, диспепсическим и астеновегетативным синдромом, который значительно ухудшает качество жизни этих пациентов.

Базовый уровень знаний и умений Студент должен знать:

Строение и функциональные особенности желчных путей.

Образование и состав желчи, механизмы желчевыделения.

Методы обследования больных с патологией желчных путей.

Клинический и лабораторный признаки нарушения состояния гепатобиллиарной системы.

Механизмы развития основных синдромов при хроническом холецистите, холангите и желчекаменной болезни.

Механизмы действия медикаментозных препаратов, которые применяют при лечении больных с патологией желчных путей.

Студент должен уметь:

Проводить опрос для выявления возможных причин и признаков расстройств моторной функции гепатобилиарной системы.

Выделять основные синдромы.

Интерпретировать данные дополнительных методов обследования.

Тесты для начального контроля знаний:

Ведущие этиопатогенетические факторы хронического холецистита:

А) нарушение оттока желчи;

В) нарушение ее коллоидной стабильности;

С) инфицирование желчи;

D) все ответы являются верными.

2. Пути проникновения в желчный пузырь инфекции:

А) гематогенный, лимфогенный, энтерогенный;

В) гематогенный, воздушно-капельный, половой;

С) лимфогенный, аспирационный, трансплацентарный;

D) энтерогенный, алиментарный, гематогенный.

3. Классификация дискинезий желчевыводящих путей:

А) по гиперкинетическиму или гипокинетическиму типом;

В) по гипермоторныму или гипомоторныму типом;

С) по гипертрофическиму или гипотрофическиму типом;

D) по гипоэргическому или гиперергическому типом.

4. Что входит в синдром «пентада F»:

А) женщина блондинка после 40 лет, которая склонна к полноте и имеет детей;

В) женщина блондинка до 40 лет, которая склонна к полноте и не имеет детей;

С) женщина брюнетка после 40 лет, которая склонна к полноте и имеет детей;

D) худощавый мужчина брюнет до 40 лет, который не имеет детей.

5. Какой симптом характерен для обострения хронического холецистита:

В) симптом Воскресенского;

С) симптом Щеткина-Блюмберга;

D) все ответы являются верными.

6. Симптом Мерфи это:

А) резкое увеличение болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе;

В) болезненность при нажиме в проекции желчного пузыря;

С) болезненность в зоне желчного пузыря при постукивании по реберной дуге справа;

D) болезненность при нажиме на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

7. Основной метод диагностики дискинезии желчевыводящих путей:

А) многомоментное фракционное зондирование;

В) биохимический анализ крови;

С) рентгенография органов брюшной пустоты;

8. Назовите ведущий синдром при обострении хронического холецистита:

В) гемодинамических нарушений;

С) печеночной недостаточности;

D) биллиарной гипертензии.

9. Методом выбора при лечении желчнокаменной болезни является:

А) оперативное вмешательство;

В) антибактериальная терапия;

С) дезинтоксикационная терапия;

10. Ведущий метод диагностики хронического холецистита:

В) дуоденальное зондирование;

D) компьютерная томография.

Программа самоподготовки студентов:

Определение понятий “хронический холецистит” и “холангит”, “дискинезии желчевыводящих путей”.

Этиология и патогенез хронического холецистита и холангита.

Классификация хронического холецистита.

Диагностические критерии хронического холецистита.

Диагностические критерии холангита.

Определение, этиология и патогенез желчнокаменной болезни.

Классификация желчнокаменной болезни.

Классификация дискинезий, диагностические критерии.

Диагностические критерии холангита.

Дифференциальная диагностика хронического холецистита, холангита, желчнокаменной болезни и дискинезий желчевыводящих путей.

Лечение хронического холецистита, холангита, дискинезий желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни.

Прогноз, профилактика, диспансерный надзор при заболеваниях желчных путей.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector