gapkalov.ru

Малигнизация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Малигнизация язвы желудка

Малигнизация язвы желудка – представляет собой перерождение язвенной болезни желудка в злокачественную опухоль. Такая патология встречается практически у каждого пятнадцатого пациента с подобным диагнозом. В большинстве случаев развивается при хроническом протекании основного расстройства. Из этого следует, что ответ на вопрос, может ли язва перейти в рак, будет положительным.

Причины возникновения подобного процесса до конца не изучены, однако существует ряд предрасполагающих факторов к появлению подобного недуга. Их можно условно разделить на две группы – внешние и внутренние. Кроме этого, не исключается вероятность генетической предрасположенности.

Внешние признаки формирования такого процесса выражаются в изменении протекания язвенной болезни, а также неэффективности диетотерапии и медикаментозного лечения хронического течения болезни.

Подтвердить формирование злокачественного процесса могут инструментальные методики диагностики, к которым можно отнести – УЗИ, ФГС и рентгенографию. Устранение такой патологии аналогично лечению рака желудка и подразумевает осуществление хирургической операции.

Этиология

Подобное онкологическое заболевание довольно часто развивается из рубца язвы, которая была расположена на дне или одной из стенок этого органа.

Есть несколько групп предрасполагающих факторов перерождения язвенной болезни в онкологию. К внешним причинам можно отнести:

  • продолжительное влияние на организм химических или токсических веществ;
  • превышение нормы рентгеновского облучения;
  • неблагоприятные условия жизни и труда;
  • пристрастие к вредным привычкам;
  • нерациональный режим питания, а также употребление большого количества продуктов, обогащённых канцерогенами, красителями и стабилизаторами.

Внутренними причинами формирования такой патологии считаются:

  • низкий уровень иммунной системы, отчего пациент с хронической формой язвы желудка в большей степени подвержен присоединению вторичного инфекционного или воспалительного недуга;
  • наличие у человека других расстройств хронической формы;
  • патологическое влияние бактерий, грибков и микроорганизмов;
  • продолжительное влияние стрессовых ситуаций;
  • гормональный дисбаланс;
  • нарушение функционирования эндокринной системы. В большинстве случаев это связано с частичным или полным удалением щитовидной железы;
  • генетическая предрасположенность. Если кто-то из ближайших родственников пациента страдал от аналогичного расстройства, то увеличивается риск развития малигнизации.

Малигнизированная язва может сформироваться на различных сроках протекания недуга, вне зависимости от возрастной и половой принадлежности. Но специалистами из области гастроэнтерологии отмечено, что немного чаще такая патология диагностируется у людей пожилого возраста, при продолжительном течении язвенной болезни с пониженной кислотностью желудочного сока.

В большей степени подвержены малигнизации язвенные новообразования, которые превышают объёмы в полтора сантиметра.

Симптоматика

На ранних стадиях протекания отличить малигнизацию по внешним признакам довольно сложно. Но по мере развития онкологического процесса начинают проявляться такие признаки, как:

  • изменение вкусовых предпочтений, в большинстве случаев пациенты испытывают отвращение к мясным блюдам;
  • снижение или полное отсутствие аппетита, на фоне чего происходит потеря массы тела, вплоть до истощения;
  • постоянный характер болевых ощущений в желудке. Болевой синдром невозможно устранить медикаментами или приёмом пищи. Болезненность вместо резкого проявления становится ноющей;
  • тошнота, присутствующая почти постоянно и лишь изредка сопровождающаяся рвотой;
  • нарушение стула, что выражается в чередовании запоров и диареи;
  • появление в каловых массах примеси крови;
  • отрыжка кислым и зловонным запахом;
  • бледность кожного покрова;
  • тяжесть и дискомфорт в желудке.

Помимо этого, наблюдается изменение течения хронической формы недуга, что выражается в исчезновении цикличности, сезонности и периодичности, а также сокращается период протекания ремиссии. Также характерным признаком является то, что если раньше консервативные методики улучшали состояние пациента, то при малигнизации этого не происходит.

Диагностика

Основу диагностических мероприятий составляют инструментальные обследования. Однако перед их назначением может потребоваться выполнение некоторых манипуляций врачом-гастроэнтерологом. К ним стоит отнести:

  • изучение анамнеза жизни и истории болезни пациента – это даст возможность выявить некоторые причины развития ракового процесса, в частности генетическую предрасположенность;
  • проведение тщательного опроса и осмотра, с обязательной пальпацией передней стенки брюшной полости. Благодаря этому специалист определит длительность и интенсивность проявления клинической картины, переходящей в онкологию язву желудка.

После этого могут быть назначены лабораторные исследования, направленные на изучение общих анализов крови, урины и каловых масс. Но при таком заболевании они практически не имеют диагностической ценности.

Для подтверждения формирования инфильтративно-язвенного рака желудка осуществляются такие инструментальные обследования, как:

  • ФГС – это основная методика выявления онкологии. Во время такой процедуры показано проведение биопсии, т. е. забора небольшой частички поражённого органа, для последующих гистологических изучений;
  • рентгенография с применением контрастного вещества – для обнаружения неровных краёв раковой опухоли;
  • УЗИ и КТ – показано при неэффективности других методов диагностики. В любом случае они только подтвердят наличие злокачественного поражения желудка.

Лечение

После установления инфильтрирующего рака желудка для всех пациентов без исключения показано устранение недуга при помощи проведения хирургического вмешательства. Объёмы операции напрямую зависят от распространённости патологического процесса. Есть несколько разновидностей выполнения вмешательства:

  • полная или частичная резекция поражённого органа;
  • гастрэктомия;
  • иссечение кардии или субкардии.

При распространении малигнизации на близлежащие органы, в частности двенадцатипёрстную кишку, необходимо удаление участка, вовлечённого в патологический процесс.

Малигнизация язвы

Малигнизация язвы – это перерождение язвы в рак. Как правило, бластотрансформации подвергаются язвы желудка (6…8%).

Характерные признаки перерождения язвы в рак:

Болевой синдром становится менее выраженным, постоянным и не зависит от приема пищи.

Отвращение к мясной пище.

Прогрессирующая потеря массы тела

Ухудшение общего состояния (снижение работоспособности, повышенная утомляемость, дискомфорт и др.).

Размер язвы больше 2,5-3 см.

Локализация язвы (длительно существующие язвы большой кривизны желудка малигнизируются у 90% больных, нижней трети желудка – у 86%, кардиального отдела желудка – у 48%).

Рентгенологические признаки (язвенный дефект имеет неправильную, трапецевидную форму, высокие подрытые неровные края, ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики и др.).

Эндоскопические признаки (язвенный дефект больше 2,5-3 см, нерезкое очертание краев язвы, зернистость слизистой вокруг неё, опухолевидные разрастания в самой язве или по её краям и др.). Особенно ценные данные можно получить методом гастробиопсии (6-7 кусочков–биоптатов из разных зон язвы) с последующим морфологическим исследованием.

Лечение малигнизированных язв желудка оперативное, выполняется субтотальное или тотальное удаление желудка (гастрэктомия) как при первичном раке данного органа.

Общие принципы лечения язвенной болезни желудка и 12 пк

В соответствии с показаниями возможно консервативное или оперативное лечение.

Ближайшими задачами консервативной терапии являются:

снижение желудочной секреции и протеолитической активности желудочного сока;

ликвидация болевого синдрома;

подавление воспалительного процесса в язве;

восстановление основных функций желудка и 12-перстной кишки;

усиление репаративных процессов в организме;

нормализация деятельности вегетативной нервной системы, подкорковых структур и ЦНС;

повышение иммунобиологических возможностей организма.

Противосекреторные препараты

блокаторы Н2 рецепторов гистамина 1-го, 2-го и 3-го поколений (циметидин, гистодил, ранитидин, фамотидин, ильфанин, квамател и др.);

производные бензимидазола, блокирующие фермент, участвующий в конечной стадии синтеза и экскреции соляной кислоты (омепразол, омез, мепрал, огаст, лосек);

антихолинэстеразные средства (атропин, платифиллин, хлоразил и др.).

Антацидные препараты и адсорбенты

растворимые (бикарбонат натрия, смесь Бурже)

Читать еще:  Как правильно запарить овес для чистки печени

нерастворимые (карбонат кальция, гидроокись алюминия, альмагель, фосфолюгель)

комбинированные препараты (викалин, викаир и др.)

Анальгетики и спазмолитики (баралгин, триган, спазмалгон, но-шпа, папаверин)

простогландины (цитотек, мезопростол, энпростил);

препараты местного защитного действия (де-нол, сукрафальк, софалкон и др.);

слизеобразующие средства (карбеноксолон, ликвиритон – связывают желчные кислоты, показаны при ДГР).

препараты, восстанавливающие нарушенную регенерацию слизистой гастродуоденальной зоны (метилурацил, нуклеинат натрия, рибоксин, витамины, масло облепихи, алантон);

анаболические гормоны (ретаболил, нерабол, феноболин и др.);

препараты, улучшающие микроциркуляцию (солкосерил, актовегин и др.).

Седативные препараты (валериана, элениум, диазепам, эглонил и др.)

Антигелиобактерные – препараты (де-нол в сочетании с ампициллином, амоксициллином, трихополом, фуразолидоном и др.)

Показания к операции при язвенной болезни

Абсолютные: прободная язва, пилородуоденальный стеноз любой степени выраженности, хроническая язва с подозрением на малигнизацию, профузное кровотечение, не поддающееся остановке консервативными мероприятиями.

Относительные: хроническая язва с пенетрацией, хроническая язва желудка, локализующаяся в области большой кривизны и тела желудка, рецидив после ушивания перфоративной язвы; безуспешность консервативного лечения дуоденальной язвы в течение двух лет; пептические язвы анастомоза; повторные кровотечения; множественные язвы, особенно с высокой кислотопродукцией.

В настоящее время расширены показания к оперативному лечению неосложненной язвенной болезни желудка:

неосложненная язвенная болезнь тела желудка по малой кривизне (не более 3 см от привратника);

язва кардии (по малой кривизне от пищеводно-кардиального перехода до 2 см);

язва субкардии (вниз по малой кривизне на расстоянии от 2 до 3 см);

язва желудка незаживающая, несмотря на адекватное лечение (до 3мес.);

часто рецидивирующие (2-3 раза в год) язвы желудка и 12-перстной кишки.

При язвенной болезни пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки сроки выполнения хирургических вмешательств выбираются индивидуально, в зависимости от эффективности консервативного лечения, частоты рецидивов и риска возникновения осложнений. Если в течение года язва рецидивирует часто, медленно заживает, то в течение 2-х лет необходимо решить вопрос с хирургом о дальнейшей тактике.

При редких обострениях, вопрос о хирургическом вмешательстве решается в течение 4-5 лет от начала заболевания, исходя из клинической картины.

Выбор метода и объема операции

В настоящее время существует два основных вида оперативного вмешательства, применяемых в хирургии язвенной болезни: органосохраняющие операции с ваготомией и резекция желудка в различных модификациях. Эти два вида операций не следует противопоставлять друг другу.

I. При язвенной болезни 12ПК применяются различные виды ваготомий:

Стволовая (СтВ) – трансторакальная, субдиафрагмальная

Селективная ваготомия (СВ) – пересекаются ветви блуждающего нерва, идущие к желудку

Комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ) – задняя стволовая, передняя селективная.

Серозно-мышечная проксимальная ваготомия – рассечение серозно-мышечного слоя вдоль малой кривизны по передней и задней стенке, отступя от края кривизны на 2…2,5 см.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) – пересечение ветвей блуждающих нервов, идущих к телу и дну желудка. Этот вид вмешательства является операцией выбора в лечении язвенной болезни 12-перстной кишки.

В случае, если язвенная болезнь 12ПК осложняется пилородуоденальным стенозом, ваготомия сочетается с дренирующими желудок операциями :

1. С сохранением привратника

дуоденопластика (по типу Финнея, Гейнеке-Микулича и др.);

2. С разрушением привратника:

– пилоропластика по Гейнеке-Микуличу;

– пилоропластика по Финнею;

– гастродуоденостомия по Джабулею;

При сочетании язвенной болезни 12ПК с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) тяжелой степени вследствие недостаточности (дилятации) пилорического жома выполняется СПВ с пластикой пилорического жома за счет серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка (по способу, разработанному в клинике общей хирургии ГГМУ) (рис. 5.11).

II. Резекция желудка показана при хронических язвах любой локализации, декомпенсированных стенозах привратника при значительной утрате сократительной способности желудочной стенки.

В зависимости от типа желудочной секреции, характера и расположения язвы, резекция может быть субтотальной (малигнизация), в объеме 2/3 желудка (при высокой желудочной секреции), 1/2 – при расположении язвы в дистальном отделе желудка на фоне нормо- или гипосекреции. У этих больных возможна антрумэктомия, дополненная СПВ.

Наиболее распространенные способы резекции желудка и их модификации:

Бильрот I (по Габереру-Финнею, пилосохраняющие и др.)

Бильрот II (по Бильрот II с анастомозом по Брауну, по Гофмейстеру-Финстереру и др.).

По Ру и ее модификации.

Проксимальная резекция желудка.

Больным, у которых до операции было выявлено сочетание осложненной язвенной болезни с ДГР, рефлюкс-гастритом (РГ), кишечной метаплазией эпителия, полипозом желудка, дуоденостазом, показана первично-реконструктивная резекция желудка с анастомозом по Ру и формированием на отводящей кишке искусственного функционального жома, обеспечивающего замедленную порционную эвакуацию из культи желудка и предупреждающего РГ. Если у больных до операции определяется врожденная предрасположенность к демпинг-синдрому, а особенно в сочетании с ДГР, РГ, то в данном случае показана также первично-реконструктивная резекция желудка с У-образным анастомозом и формированием искусственного функционального жома, обеспечивающего ритмично-порционную эвакуацию пищи, а также спиралевидного клапана-инвагината на отводящей кишке, замедляющего пассаж пищевого химуса по тощей кишке (рис. 5.6, 5.7, 5.8), разработанная авторами в клинике общей хирургии ГГМУ.

Если пилорический жом не вовлечен в рубцово-язвенный процесс и не подвержен дистрофическим изменениям – применяются пилоросохраняющие резекции желудка (по Маки – А.А. Шалимову, А.И. Горбашко).

В случае перфорации или кровотечения из язвы передней стенки 12-перстной кишки производят её ушивание или иссечение с последующей пилоро – или дуоденопластикой по Джадду или Г.П. Рычагову и ваготомией.

Ушивание или иссечение дуоденальной язвы при перфорации, прошивание или иссечение при кровотечении (с возможной дренирующей операцией и стволовой ваготомией) выполняется в случаях высокой степени риска самой операции. В аналогичных ситуациях в случаях с желудочной язвой оправдана экономная резекция (секторальная, антрумэктомия).

Гастроэнтеростомия – оправдана у тяжелобольных при пилородуоденальном стенозе в комбинации со стволовой ваготомией

Послеоперационные абдоминальные осложнения

Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Расхождение швов анастомозов.

Кровотечения: внутрибрюшные, желудочно-кишечные.

Патогенез и терапия малигнизации язвенной болезни желудка

Язва желудка, в отличие от подобного поражения двенадцатиперстной кишки, часто имеет склонность к озлокачествлению и перерождению в раковую опухоль. Явление малигнизации определяется у 5 процентов больных, наблюдающихся у гастроэнтерологов по поводу язвенной болезни желудка. Локализация злокачественных клеток происходит на краях язвы и на дне. Возможна малигнизация уже зажившей язвы в области рубца. По мнению ряда исследователей, облигатным предраковым состоянием может быть не сам язвенный процесс, а сопровождающее воспаление стенки желудка.

Чаще развитию процесса озлокачествления подвержены лица пожилого и преклонного возраста. У таких пациентов статистически чаще наблюдается сочетание язвенного процесса с явлениями ахилии. После выявления язвы с помощью эндоскопического обследования, требуется исключить наличие злокачественных клеток. По статистике, подавляющее большинство малигнизировавших язв располагались на большой кривизне желудка. Несколько реже малигнизация постигает язвенные процессы, которые локализуются в нижней трети полости желудка, ещё реже – в кардиальной части.

Озлокачествление язвенного процесса наступает в любом возрасте на любой стадии течения патологического процесса. Чаще прочего, заболевание поражает престарелых пациентов, страдающих от язвенной болезни желудка на протяжении лет, перенёсших неоднократные обострения. Особенно часто малигнизация язвы желудка происходит при гастритах и язвах, сопровождаемых пониженной кислотностью.

Читать еще:  Может ли человек прожить без поджелудочной железы

Наиболее часто подвержены опухолевому перерождению язвы желудка, диаметр которых превышает 1,5 см. Однако фактор не оказывает решающего значения в патогенетическом механизме малигнизации.

Причины заболевания

У учёных до сих пор нет единого мнения, что становится причинами злокачественного перерождения клеток эпителия при язве желудка. Очевидна роль факторов, служащих провокаторами в развитии малигнизации.

  1. Генетическая предрасположенность организма пациента к развитию раковых опухолей. В указанном случае особое внимание уделяется изучению анамнеза и родословной больного, у которого в семье случались онкологические больные.
  2. Нарушение режима и характера питания. У пациентов с малигнизацией часто отмечается несбалансированное питание с преобладанием жареной, копчёной, острой либо солёной пищи, злоупотребление алкоголем, нарушения режима приёма пищи – отсутствие завтраков, частое переедание на ночь.
  3. Частое употребление избыточно горячей пищи.

Морфологические признаки

Гистологически заболевание подтверждается на основе изучения биоптата тканей. Видны изменения:

  1. Деструкция гладкой мускулатуры желудка на дне язвы.
  2. В крае язвы отсутствует подслизистый слой.
  3. На дне язвы обнаруживается широкий рубец.
  4. На ранних стадиях раковые клетки инфильтрируют края язвенного поражения.
  5. Первичный рак желудка, как правило, сопровождается атрофическим воспалительным процессом, в то время как малигнизация язвы протекает с явлениями гипертрофического гастрита.

Клинические симптомы

Злокачественная язва желудка может не проявлять специфичных симптомов и зависит от стадии процесса, диагностированной у больного. Часто клинические симптомы проявляются на запущенных стадиях болезни.

Диагностика ранней стадии озлокачествления

Ряд специалистов, изучавших симптоматику озлокачествления язвы на ранней стадии, пришли к единодушным выводам, что необходимо в первую очередь наблюдать и контролировать характер течения и возможные изменения язвы.

  1. Для ранних стадий малигнизации характерны исчезновение периодичности и сезонной зависимости болевого синдрома.
  2. Характер боли при язвенной болезни способен измениться. Боль приобретает менее выраженный резкий характер, становится непостоянной, теряет зависимость от приёма пищи.
  3. Происходит снижение аппетита, что нехарактерно для язвенной болезни. Ухудшается общее состояние организма пациента.
  4. Больной начинает стремительно терять в весе, испытывать слабость без видимых причин.
  5. Появляется характерный признак – отвращение к мясным блюдам.
  6. Кислотность желудочного сока постепенно снижается. В желудочном соке нарастает количество молочной кислоты.
  7. Развивается картина гипохромной анемии, в анализах кала постоянно присутствуют следы крови.

Дальнейшее развитие клинической картины

С течением времени клиническая картина при малигнизации язвы начинает отклоняться от характерной для язвенного процесса. Если ранее на фоне консервативной терапии у пациента отмечались длительные ремиссии, теперь процессы практически не отмечаются.

Строгое соблюдение диеты и избегание физических нагрузок не приводят к желаемому облегчению состояния. Симптоматика может настолько широко варьировать, что постановка достоверного диагноза часто вызывает затруднения даже у опытных врачей.

Как распознавать малигнизацию

Проведя динамическое наблюдение за больными с малигнизацией язвенного процесса, доктора рекомендуют в обязательном порядке принимать во внимание, что правильно проведённая консервативная терапия обычно приводит к заживлению язвы за 4 недели. Состояние пациента существенно улучшается.

В лабораторной диагностике играет немаловажную роль цитологический анализ промывных вод, полученных при промывании желудка. Рентгенологическое исследование на ранних стадиях процесса практически не даёт полезной информации.

На стадиях запущенного процесса на рентгенограмме наблюдается картина:

  1. Появляется большая ниша, с диаметром больше 2 см.
  2. Ниша имеет большую глубину, вокруг – широкий участок инфильтрации.
  3. Слизистая оболочка вокруг язвы приобретает неправильный рельеф, мышечная стенка в месте нахождения практически не сокращается.
  4. На одном из участков ниши иногда наблюдаются рентгенологические дефекты наполнения контрастным веществом.
  5. Язвенный вал при малигнизации становится симметричным, более широким. Ниша при малигнизации по внешнему виду отличается от раковой ниши в стадии распада первичного процесса.

Чтобы своевременно выявить наступивший процесс малигнизации, требуется регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога, проводить процедуру гастроскопии с биопсией тканей.

Принципы терапии

Описать точные принципы малигнизации бывает непросто – они зависят от морфологической картины и локализации процесса. Создано немало методик радикального устранения очагов малигнизации. Наиболее действенным способом лечения становится недопущение развития озлокачествления и своевременное лечение язвы желудка. Кардинальными способами лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки числятся лазерная терапия, ушивание язвы, электрокоагуляция.

Малигнизация язвы желудка – абсолютное показание для проведения оперативного вмешательства. Проводится полное удаление очага поражения до здоровых тканей. При необходимости, удаляется группа регионарных лимфатических узлов.

Способы удаления

  1. Хирургическая операция. Проводится открытая полостная операция, предусматривющая широкое открытие брюшной полости и резекцию поражённого участка желудка. Если позволяет состояние желудка, проводится пластика стенок. Удалённые в процессе оперативного вмешательства ткани в обязательном порядке направляются на гистологическое исследование. Если обнаруживаются злокачественные клетки, назначается противоопухолевое лечение – химические препараты и лучевая терапия.
  2. Лучевая терапия – удаление опухолевых клеток с помощью рентгеновского облучения.
  3. Химиотерапия – лечение с помощью специальных противоопухолевых лекарственных средств. Они подавляют рост раковых клеток и уничтожают уже образованные.
  4. Радиохирургическая терапия. Метод относится к разряду инновационных технологий, позволяет удалить патологический очаг с помощью радионожа. Здоровые клетки страдают минимально.

Схема лечения малигнизации желудка идентична схеме терапии первичного рака желудка. Если отсутствуют однозначные признаки озлокачествления, все равно показано оперативное лечение. При решении вопроса о тактике лечения хирург руководствуется следующими соображениями: обширное поражение желудка и преклонный возраст пациента – показатель высокого риска развития малигнизированной язвы желудка. Важное значение при принятии решения оказывает уровень кислотности желудочного сока у пациента. Чем раньше будет проведено оперативное вмешательство, тем благоприятнее прогноз и больше шансов у пациента на восстановление здоровья и возвращение к нормальному образу жизни.

Чтобы избежать развития язвенной болезни желудка и последующего озлокачествления, необходимо придерживаться принципов здорового образа жизни, отказаться от курения и приёма алкоголя.

Питание при язвенной болезни должно быть щадящим и сбалансированным, включать в себя овощи и фрукты в отварном или запечённом виде, рыбу нежирных сортов и аналогичное мясо без костей и шкуры. От фастфуда и полуфабрикатов придётся отказаться. Необходимо избегать стрессовых ситуаций, воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок.

Малигнизация язв желудка

В отличие от язв ДПК язвы желудка могут озлокачествляться. Малигнизация язвы желудка наблюдается у 5,5% больных (В.А. Самсонов, 1966). По данным М.И. Кузина (1987), Kurkala (1968), она составляет 10-15%. Рак может развиться в одном из краев язвы на ее дне или из рубца зажившей язвы. Ряд авторов считает, что предраком является не сама язва, а периульцерозный антральный гастрит. Наиболее часто малигнизация язвы желудка встречается среди лиц пожилого и старческого возраста, у которых каллезная язва протекает на фоне ахилии.

При выявлении язвенного дефекта в желудке эндоскопически или рентгенологически необходимо решить главный вопрос о характере (злокачественная или доброкачественная) язвы. Принято считать, что язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка, у 90% больных оказываются злокачественными. Этот вопрос решает адекватная гастроскопия и цитологическое и гастологическое исследование биоптатов. Однократный забор материала дает лишь 50% подтверждений рака, а при заборе его из нескольких участков (до 8) позволяет морфологически подтвердить диагноз рака в 100% случаев (М.И. Кузин, 1987).

Читать еще:  Фосфалюгель и де нол одновременно как принимать

Малигнизация ХЯ может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаше у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза ЯБ.

Патогистологический диагноз рака, развившегося из язвы, ставят на основании следующих морфологических признаков: почти полное разрушение мышечного слоя на дне язвы; отсутствие в крае язвы подслизистого слоя, широкая рубцовая зона на дне язвы; инфильтрация раком края язвы в ранней стадии; наличие неврита, эндартериита, тромбофлебита. Кроме того, при раке, возникшем из язвы, почти в 100% случаев имеется гипертрофический гастрит, а при первичном раке — атрофический. Рубцовый перигастрит и пенетрация язвы в соседние органы также подтверждают происхождение рака из язвы.

Клинические симптомы ранних стадий рака, возникающего из язвы, еще достаточно не изучены. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития.

Все авторы, изучавшие вопросы ранней диагностики малигнизации язвы, рекомендуют учитывать изменение течения ЯБ желудка (исчезновение периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии); изменение характера болей (менее резкие, непостоянные, не зависящие от приема пиши) и такие клинические симптомы, как ухудшение общего состояния, аппетита, прогрессирующее похудание, немотивированная слабость, отвращение к мясной пище, прогрессирующее снижение кислотности ЖС, появление молочной кислоты в ЖС, гипохромная анемия, постоянное наличие в кале скрытой крови. Обычно наблюдается ухудшение течения ЯБ. Светлые промежутки, наступавшие ранее после консервативного лечения, сокращаются или совсем исчезают.

Соблюдение больным диеты и покоя не дает эффекта. Симптоматика в этот период разнообразная, что затрудняет своевременную диагностику. Отмечено (А.В. Мельников, 1957), что язвы большой кривизны малигнизируются у 90% больных, нижней трети желудка — у 80 %, кардиальной части желудка — у 48 %. В настоящее время установлено, что для определения характера язвы величина язвы и ее локализация решающего значения не имеют (Bocus, 1963). Описаны доброкачественные язвы желудка величиной с ладонь взрослого человека (Finolley, 1961).

Для распознавания природы язвы желудка ряд авторов предлагают учитывать эффективность терапевтического лечения, исходя из того, что при правильном лечении доброкачественная язва может зажить в течение 4-6 нед., значительно улучшиться состояние больного.

Обычные клинические методы исследования мало эффективны в ранней диагностике рака, возникшего из язвы. Из лабораторных методов имеет значение ЦИ промывных вод желудка.

Рентгенологическая диагностика доброкачественных и малигнизированньгх язв желудка в ранних стадиях является очень трудной. Рентгенологические признаки малигнизации язвы: большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погружной ниши), неправильность рельефа СО вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки.

При малигнизации язвы желудка в одном из краев ниши может быть небольшой дефект наполнения, изменяется характер язвенного вала, который становится широким, асимметричным. Раковая ниша нередко имеет неправильную трапециевидную форму, высокие, подрытые неровные края.

Для выявления малигнизации язвы на ранней стадии развития рака необходимо систематическое диспансерное исследование больных с хронической язвой желудка с применением гастроскопии и гастробиопсии.

Основную диагностическую роль играет эндоскопия. Она позволяет не только осмотреть СО желудка, но и выполнить прицельную биопсию (материал берут из нескольких секторов язвы).

Изучение гистогенеза ранних форм РЖ показало, что ранние, еще небольших размеров опухоли в процессе своего развития могут неоднократно изъязвляться и рубцеваться.

В ранних стадиях малигнизации не имеют существенного диагностического значения ни размер, ни локализация язвы, ни наличие или отсутствие свободной соляной кислоты ЖС, ни даже эффективность консервативного лечения.

В связи с опасностью малигнизации и трудностями диагностики необходима более активная тактика при язве желудка. Больного со вновь выявленной язвой желудка необходимо госпитализировать на срок 4-6 нед. и провести интенсивное лечение. Если язва не поддается лечению, рекомендуется операция. При уменьшении диаметра язвенной ниши на 50-75% и уменьшении клинической симптоматики продолжают медикаментозное лечение с эндоскопическим и цитологическим контролем через 3-6-12 мес, а в последующем 1-2 раза в год (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

В достаточно яркой и лаконичной форме принципы хирургической тактики при язве желудка сформулировал С.С. Юдин: «Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, чем ниже кислотность, тем более опасность возникновения рака из язвы, а следовательно, тем скорее показана резекция желудка» (С.С. Юдин, 1965). Длительно не заживающая каллезная язва является показанием к оперативному лечению из-за опасности перерождения язвы в рак. При хронической язве желудка производят дистальную резекцию желудка с наложением ГДА. Диагностика малигнизировавшихся язв во время операции также связана с большими трудностями. При раке, возникшем из язвы, имеется значительное рубцовое сморщивание стенки желудка с изменением его формы, а при пенетрирующих ХЯ с малигнизацией выражено сращение желудка с окружающими органами. Малый сальник рубцово изменен.

Finsterer отмечал, что рубцовое сморщивание стенки и деформация желудка в виде песочных часов всегда подтверждают, что в данном случае рак развился из ХЯ.

Для дифференциальной диагностики коллезной язвы и изъязвившейся опухоли используют следующие признаки (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987):

1) характер лимфатических узлов в большом и малом сальниках: большие, мягкие, подвижные лимфатические узлы характерны для язвенного процесса, малые, плотные и малоподвижные или крупные, плотные, белесоватого цвета — для карциномы;
2) плоскостные воспалительные спайки брыжейки поперечной ОК со стенкой желудка, поддающиеся разъединению, характерны для язвенного процесса, прорастание опухоли желудка в брыжейку ОК — для рака, хотя встречается и при язве;
3) механическое раздражение путем трения марлевым шариком стенки желудка в области сомнительной опухоли вызывает сосудистую реакцию, выражающуюся в покраснении типа «пламени пожара» при язве (симптом Гаккера), тогда как при раке эта реакция отсутствует;
4) при втягивании в язвенную нишу здоровой СО она прилипает и удерживается до ближайшей перистальтической волны, тогда как при раковой язве такого прилипания не наблюдается (симптом Пайра).

Основным методом диагностики является субоперационное ГИ всей язвы. При множественных язвах желудка возможна малигнизация как одной, так и всех язв.

Операцией выбора при малигнизировавшихся язвах в области средней и нижней трети желудка считают субтотальную резекцию желудка с малым и большим сальниками и регионарными лимфатическими узлами. При высоко расположенных малигнизировавшихся язвах показана субтотальная проксимальная резекция желудка, при множественных малигнизировавшихся язвах — тотальная гастрэктомия с удалением обоих сальников и регионарных лимфатических узлов.

Прогноз при малигнизировавшихся язвах лучше, чем при первичном РЖ (А.А Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Современные методы пока не могут гарантировать распознавание начальных стадий злокачественного перерождения хронической язвы желудка. Только ранняя операция может значительно улучшить результаты лечения ХЯ, а следовательно, и рака, возникшего из язвы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector