gapkalov.ru

Гепатиты у детей клинические рекомендации

Рекомендации по выявлению, лечению и реабилитации после гепатита С у детей

Клинические рекомендации по гепатиту С у ребенка – нормативный документ системы стандартизации здравоохранения, в котором определены требования к оказанию медицинской помощи детям с HCV-инфекцией. Он содержит информацию об эффективных методах выявления и уничтожения вируса гепатита С (ВГС). Протоколы диагностики и лечения разработаны специалистами в области здравоохранения с учетом практических и статистических сведений, представленных Европейской ассоциацией по изучению заболеваний печени (EASL).

Актуальная редакция клинических рекомендаций

Гепатит С – диффузное поражение печени, вызванное РНК-содержащим вирусом Hepatitis C Virus (HCV). Характеризуется дегенеративными изменениями в печеночной ткани (паренхиме) с наличием признаков:

За последние годы эффективность лечения вирусного гепатита у детей увеличилась в 3.5 раза. Благодаря расширению технологических возможностей и способов изучения вирусов рода Flavivirus ученые пришли к более глубокому пониманию патофизиологии болезни. В результате EASL были разработаны оптимальные методы диагностики и терапии гепатита С у ребенка.

В настоящее время при лечении гепатита руководствуются рекомендациями 2016 года:

  • Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по инфекционным болезням» представила рекомендации;
  • Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО) разработала свои.

Из-за недостаточной реактивности организма у 90% детей гепатит переходит в хроническую форму. По данным ВОЗ, HCV-инфекцией заражены более 150 млн человек, более 20% из которых – дети и подростки.

Каждые 3 года специалисты в области гепатологии пересматривают протоколы диагностики и терапии вирусного гепатита С, дополняя их новыми рекомендациями. Представители EASL внесли коррективы в существующую документацию, но пока что они не вступили в силу.

Республиканский центр развития здравоохранения в Казахстане рекомендует к использованию два протокола диагностики и терапии:

  1. при остром гепатите – протокол №24 МЗ РК от 29 июня 2017 года;
  2. при хроническом гепатите – протокол №9 МЗ РК от 16 августа 2016 года.

Тактика ведения пациентов с HCV-инфекцией основана на рекомендациях, опубликованных на сайте EASL.

Классификация гепатита С у детей

Особенности течения гепатита С у детей не отличаются от таковых у взрослых. В зависимости от интенсивности воспаления выделяют 2 формы заболевания:

  1. Острая – длится 6 месяцев с момента инфицирования. В этот период возможна самостоятельная эрадикация (уничтожение) вируса.
  2. Хроническая – вялотекущее воспаление печени, сопровождающееся дегенеративными изменениями в паренхиме. Для уничтожения HCV-инфекции у ребенка требуется адекватная противовирусная терапия (ПВТ).

По клинической форме острый вирусный гепатит С (ОВГС) у ребенка бывает:

  • Манифестным – проявляется внешними симптомами. Различают 2 типа – желтушный (типичный) и безжелтушный. У 76% детей заболевание протекает в безжелтушной форме.
  • Бессимптомным – клиническая картина отсутствует. При такой форме гепатита увеличивается риск хронизации воспаления. Диагностируется только на основании лабораторных анализов.

В зависимости от выраженности симптоматики гепатит протекает в легкой, средне-тяжелой или тяжелой форме.

Стадия хронической болезни определяется с учетом степени фиброзных изменений в паренхиме в соответствии с системами METAVIR или Ishak:

Стадия хронического вирусного гепатита (ХВГ) Характеристика по системе Ishak
нет фиброза
1 рубцевание отдельных портальных трактов (соединительнотканных тяжей, образующих остов печени) с формированием единичных фиброзных перегородок (септ)
2 заращение большинства портальных трактов с формированием одной или нескольких септ
3 фиброз сосудистых структур печени с образованием полноценных соединительнотканных перегородок (мостовидный фиброз)
4 пронизывание всего органа соединительнотканными тяжами (цирроз)
5 формирование единичных узлов регенератов
6 изменение архитектоники органа с образованием множества узлов регенератов

В медицинской литературе есть упоминания о единичных случаях фульминантного (молниеносного) гепатита у детей. Из-за массового некроза печеночных клеток (гепатоцитов) у ребенка быстро нарастают симптомы острой печеночной недостаточности.

Диагностика

Гепатит С склонен в малосимптомному течению, поэтому большинство пациентов обращается к врачу поздно, уже при выраженных изменениях в работе печени, желчевыводящих путей и пузыря. Для первичной диагностики прибегают к лабораторным исследованиям – ИФА, анализу мочи, печеночным пробам, ПЦР, ОАК. Лейкопения, повышение уровня АЛТ и АСТ – явные признаки нездоровья печени.

При подозрении на HCV-инфекцию у ребенка проводится мониторинг состояния до получения результатов всех лабораторно-инструментальных исследований. Если диагноз подтверждается, терапию проводят в стационарных условиях.

Анамнез

При сборе анамнеза ребенка у него и у родителей спрашивают об особенностях начала заболевания – кратковременной желтухе, ознобе, повышении температуры, сонливости, снижении аппетита. Уточняют жалобы на:

  • носовые кровотечения;
  • тошноту;
  • мышечную слабость;
  • боли в правом подреберье.

Врач выясняет обстоятельства заражения вирусной инфекцией, поэтому расспрашивает о ранее перенесенных операциях, переливании крови, посещении стоматкабинета и других медицинских манипуляциях.

Физикальное обследование

При первичном осмотре ребенка обращают особое внимание на:

  1. цвет слизистых и кожи;
  2. наличие геморрагической сыпи;
  3. состояние языка.

В желтушный период на первый план выходят признаки астеновегетативного (слабость) и диспепсического (несварение) синдромов. Из-за воспаления печень увеличивается, поэтому врач пальпирует область правого подреберья. Согласно рекомендациям EASL, во время перкуссии выявляют выпоты в брюшной полости, оценивают перистальтику кишечника.

У детей дошкольного возраста гепатомегалия часто сочетается с увеличением селезенки. Выраженность симптома коррелирует с тяжестью течения гепатита С. Из-за возможных сбоев в работе сердечно-сосудистой системы измеряют артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

Лабораторные анализы

По результатам лабораторных исследований определяют наличие ВГС, функциональное состояние печени, серьезность изменений в работе жизненно важных органов. Если HCV-инфекция обнаруживается, дополнительно определяют вирусную нагрузку и генотип вируса.

Диагноз подтверждается исключительно в случае выявления специфических маркеров гепатита С – anti-HCV и РНК HCV.

Лабораторные исследования при подозрении на гепатит С:

  • ИФА. При серологическом исследовании крови выявляют специфические иммуноглобулины к возбудителю – anti-HCV IgM, anti-HCV IgG. Если они есть, это с 70%-ной вероятностью указывает на заражение.
  • ПЦР. Положительный результат ИФА подтверждается при обнаружении в крови вирусной РНК. Наличие генетического материала на 95-100% подтверждает инфицирование.
  • Печеночные пробы. При остром гепатите концентрация АЛТ превышает АСТ, коэффициент Ритиса (АСТ/АЛТ) меньше 0.7. В случае хронизации воспаления он равен 1.
  • ОАК. При легком и среднетяжелом течении гепатита обнаруживается лейкопения – уменьшение концентрации лейкоцитов в плазме крови. При тяжелой форме заболевания у ребенка замедляется скорость оседания эритроцитов, выявляется лейкоцитоз – увеличение уровня лейкоцитов.
  • ОАМ. У детей с вирусным гепатитом повышается уровень уробилиногена и уробилина в моче. Это связано с повреждением гепатоцитов и ростом концентрации желчных пигментов в крови.

Если диагноз подтверждается, определяют генотип ВГС. Дополнительно оценивают уровень виремии.

Аппаратные исследования

Всем без исключения детям назначают УЗИ органов брюшной полости, в ходе которого оцениваются:

  1. размеры печени;
  2. состояние желчных протоков и сосудов;
  3. однородность печеночной паренхимы.

При сомнительных или противоречивых результатах УЗИ выполняют МРТ брюшной полости. Если ребенок жалуется на загрудинные боли, делают электрокардиографию.

При структурных изменениях в печени показана эластография, в ходе которой определяют плотность паренхимы.

Лечение гепатита С у детей согласно клиническим рекомендациям

Терапия гепатита у ребенка выполняется исключительно в стенах больницы. На выбор тактики лечения влияют:

  1. генотип ВГС;
  2. возраст ребенка;
  3. тяжесть поражения печени;
  4. характер осложнений.

Дети придерживаются постельного или полупостельного режима, соблюдают щадящую диету 5, 5а, 5щ или 5п по Певзнеру. Этиотропную терапию, направленную на уничтожение вируса, рекомендуется проводить безынтерфероновыми лекарствами:

  • Харвони (софосбувир/ледипасвир) – рекомендован при 1 и 4 генотипах гепатита у детей от 12 лет с компенсированным циррозом печени (ЦП) и без него. Терапия длится 12 недель.
  • Совальди (софосбувир) в комбинации с Рибавирином – показан детям с 2 и 3 генотипами ВГС при компенсированном ЦП. Лечение занимает от 12 до 24 недель.

Параллельно принимают лекарства, поддерживающие печень – гепатопротекторы, желчегонные средства, поливитамины.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Реабилитационные мероприятия должны проводиться еще во время ПВТ. Чтобы ускорить восстановление функций гепатобилиарной системы, детям нужно:

  1. соблюдать режим физических нагрузок и отдыха;
  2. избегать переохлаждения;
  3. сбалансированно питаться;
  4. выполнять рекомендации врача.
Читать еще:  Деформация желчного пузыря симптомы и лечение

В течение 2 лет после выписки из больницы ребенок должен находиться на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства. Профилактическое обследование выполняется через 1, 3 и 6, 12 и 18 месяцев. Если результаты качественно и количественного ПЦР-анализа негативные, это свидетельствует о полном выздоровлении.

Здоровье и печень

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Главным критерием диагноза хронического гепатита С является наличие в крови HCV РНК свыше 6 месяцев [1,5,6,11].

Жалобы и анамнез. Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как [4,5,6,10-15]:
· усталость;
· гриппоподобные симптомы;
· боль в суставах;
· нарушение сна и аппетита;
· тошнота;
· депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека).
Хронический гепатит С может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как:
· депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека);
· криоглобулинемия;
· В-клеточные лимфопролиферативные заболевания;
· поздняя кожная порфирия;
· васкулиты;
· красный плоский лишай;
· синдром Шегрена;
· гломерулонефрит;
· сахарный диабет 2 типа.
При сборе анамнеза следует учитывать принадлежность к группам риска, таким как:
· пациенты после гемотрансфузии;
· пациенты после трансплантации органов и тканей;
· лица с инвазивными (немедицинскими) манипуляциями в анамнезе;
· потребители наркотиков;
· лица с беспорядочными половыми связями;
· пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе;
· пациенты с онкогематологическими заболеваниями;
· лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями;
· сексуальные партнеры лиц с ВГС;
· медицинские работники;
· дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей;
· лица с измененными ФПП.

Физикальное обследование на начальной стадии ХГС, как правило, патологии не выявляет, за исключением незначительной гепатомегалии. По мере прогрессирования заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях [4,5,6,10-15].
Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:
· периферические отеки;
· асцит;
· желтуха;
· кровоподтеки и кровотечения;
· звездчатые гемангиомы (телеангиоэктазии);
· выпадение волос на коже груди и живота (у мужчин);
· гинекомастия;
· варикозное расширение вен пищевода и желудка;
· нарушение когнитивных функций, связанное с печеночной энцефалопатией.
В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая часто маскируется проявлениями ЦП и только в продвинутых стадиях может вызывать или усугубить ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли, астенизацию и потерю веса.

Лабораторные исследования [1,4-6,11]:
Лицам, принадлежащим к группам риска, необходим профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV). Для скрининга ВГС в качестве альтернативы определения anti-HCV в сыворотке и плазме, полученной с помощью венепункции, могут использоваться валидизированные тесты с исследованием пятен цельной крови, экспресс-тесты сыворотки и плазмы крови из пальца, а также экспресс-тесты содержимого десневой борозды, слюны (А1) [1,4-6,11].

Исследования, необходимые для всех пациентов с ВГС включают ОАК с подсчетом тромбоцитов, в котором могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (вследствие гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях) [1,4-6,11]. Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность АЛТ и АСТ может быть минимальной ( 10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической активностью. Уровень билирубина при ХГС, как правило, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, что также сопровождается снижением уровня альбумина и увеличением МНО или ПВ. Показатели ЩФ и ГГТП могут увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне нормы при хроническом. В план обследования включаются также ОАМ, копрограмма [1,4-6, 11].

Биомаркеры определяются с помощью лабораторных тестов и позволяют оценить активность некровоспалительного процесса (Акти Тест и аналоги) и выраженность фиброза печени (Фибро Тест и аналоги). Интерпретация результатов биомаркерных тестов приведена в Таблицах 1 и 2 [1,4-15].

Таблица 1. Интерпретация результатов Акти Тест

Степень некровоспалительной активности по METAVIR Результаты Акти Тест
А0 0,00 – 0,17
А0 – А1 0,18 – 0,29
А1 0,30 – 0,36
А1 – А2 0,37 – 0,52
А2 0,53 – 0,60
А2 – А3 0,61 – 0,62
А3 0,63 – 1,00

Таблица 2. Интерпретация результатов Фибро Тест

Результаты Фибро Тест METAVIR Knodell Ishak
0,00 – 0,21 F0 F0 F0
0,22 – 0,27 F0-F1 F0-F1 F1
0,28 – 0,31 F1 F1 F2
0,32 – 0,48 F1-2 F1-F3 F2-3
0,49 – 0,58 F2 F1-F3 F3
0,59 – 0,72 F3 F3 F4
0,73 – 0,74 F3-4 F3-F4 F5
0,75 – 1,00 F4 F4 F6

Серологические исследования (ИХА/ИФА) включают определение anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV) [1,11].

Молекулярная диагностика включает качественное определение HCV РНК с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа. Границу между высокой и низкой вирусной нагрузкой HCV следует принимать 400 000 МЕ/мл. При невозможности проведения ПЦР в качестве альтернативы может использоваться определение HCV core Ag [1,4-6, 11].
В целом, этиологическая диагностика ВГС проводится исходя из следующих принципов (А1):
· определение anti-HCV – первая линия диагностики ВГС;
· в случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV РНК;
· если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV РНК, чувствительным молекулярным методом;
· пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV РНК должны быть протестированы на HCV РНК с использованием высокочувствительной ПЦР через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса;
· интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР представлена в Таблице 3.

Таблица 3. Интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР

Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) ПТИ

Выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости

Выполнено определение основных групп крови (А, В, 0) и Rh-фактора (при тяжелой степени тяжести)

Выполнено назначение патогенетической инфузионной, гепатопротекторной и симптоматической терапии при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести заболевания

Выполнено назначение кровезаменителей, препаратов плазмы крови, альбумина при тяжелой степени ВГА

Выполнено начало инфузионной и глюкокортикоидной терапии у больного тяжелой степени тяжести и признаками начинающейся комы не позднее 20 мин от момента поступления больного в реанимационное отеделение

Выполнено своевременно использование ИВЛ у больного с оценкой по шкале Глазго 8 баллов и ниже

Выполнено назначения антибактериальных препаратов с целью предупреждения бактериальных осложнений (при наличии показаний)

Выполнен динамический контроль биохимических показателей (АлТ, АсТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП) с целью оценки эффективности лечения (не реже, чем 1 раз в 7-10 дней)

Достигнуто снижение уровня билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, а также снижение АлТ в 3-5 раз от исходного уровня либо полная их нормализация

Достигнуто уменьшение/нормализация размеров печени и селезенки по данным клинического осмотра и/или УЗИ (КТ)

Достигнуто при тяжелой степени тяжести улучшение сознания по шкале Глазго до 10 баллов и выше и повышение ПТИ до 60% и выше

Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Уровни доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Сила доказательств

Описание

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

Здоровье и печень

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии
Главным критерием диагноза хронического гепатита С является наличие в крови HCV РНК свыше 6 месяцев [1,5,6,11].

Жалобы и анамнез. Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как [4,5,6,10-15]:
· усталость;
· гриппоподобные симптомы;
· боль в суставах;
· нарушение сна и аппетита;
· тошнота;
· депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека).
Хронический гепатит С может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как:
· депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека);
· криоглобулинемия;
· В-клеточные лимфопролиферативные заболевания;
· поздняя кожная порфирия;
· васкулиты;
· красный плоский лишай;
· синдром Шегрена;
· гломерулонефрит;
· сахарный диабет 2 типа.
При сборе анамнеза следует учитывать принадлежность к группам риска, таким как:
· пациенты после гемотрансфузии;
· пациенты после трансплантации органов и тканей;
· лица с инвазивными (немедицинскими) манипуляциями в анамнезе;
· потребители наркотиков;
· лица с беспорядочными половыми связями;
· пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе;
· пациенты с онкогематологическими заболеваниями;
· лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями;
· сексуальные партнеры лиц с ВГС;
· медицинские работники;
· дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей;
· лица с измененными ФПП.

Физикальное обследование на начальной стадии ХГС, как правило, патологии не выявляет, за исключением незначительной гепатомегалии. По мере прогрессирования заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях [4,5,6,10-15].
Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:
· периферические отеки;
· асцит;
· желтуха;
· кровоподтеки и кровотечения;
· звездчатые гемангиомы (телеангиоэктазии);
· выпадение волос на коже груди и живота (у мужчин);
· гинекомастия;
· варикозное расширение вен пищевода и желудка;
· нарушение когнитивных функций, связанное с печеночной энцефалопатией.
В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая часто маскируется проявлениями ЦП и только в продвинутых стадиях может вызывать или усугубить ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли, астенизацию и потерю веса.

Лабораторные исследования [1,4-6,11]:
Лицам, принадлежащим к группам риска, необходим профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV). Для скрининга ВГС в качестве альтернативы определения anti-HCV в сыворотке и плазме, полученной с помощью венепункции, могут использоваться валидизированные тесты с исследованием пятен цельной крови, экспресс-тесты сыворотки и плазмы крови из пальца, а также экспресс-тесты содержимого десневой борозды, слюны (А1) [1,4-6,11].

Исследования, необходимые для всех пациентов с ВГС включают ОАК с подсчетом тромбоцитов, в котором могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (вследствие гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях) [1,4-6,11]. Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность АЛТ и АСТ может быть минимальной ( 10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической активностью. Уровень билирубина при ХГС, как правило, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, что также сопровождается снижением уровня альбумина и увеличением МНО или ПВ. Показатели ЩФ и ГГТП могут увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне нормы при хроническом. В план обследования включаются также ОАМ, копрограмма [1,4-6, 11].

Биомаркеры определяются с помощью лабораторных тестов и позволяют оценить активность некровоспалительного процесса (Акти Тест и аналоги) и выраженность фиброза печени (Фибро Тест и аналоги). Интерпретация результатов биомаркерных тестов приведена в Таблицах 1 и 2 [1,4-15].

Таблица 1. Интерпретация результатов Акти Тест

Маркеры Интерпретация Дальнейшая тактика
anti-HCV (+)
HCV РНК (+)
• ВГС Установление активности и стадии заболевания, показаний к ПВТ
anti-HCV (–)
HCV РНК (+)
• Лабораторная ошибка
• ОГС в первые недели (ИФА + в 50% в момент острых проявлений, поэтому ПЦР при подозрении на ОГС проводится во всех, в том числе, ИФА– случаях
• ВГС у лиц с иммуносупрессией (пациенты, получающие иммуносупрессивные препараты, находящиеся на гемодиализе, после трансплантации, с ВИЧ-инфекцией)
ИФА и ПЦР в динамике
anti-HCV (+)
HCV РНК
(–)
• Выздоровевшие пациенты после перенесенного гепатита С (пастинфекция)
• Ложноположительный результат ИФА
• Пассивно приобретенные антитела во время гемотрансфузии
• Пассивно приобретенные ребенком антитела матери
• Интермиттирующая виремия
• Низкая ВН 35 кг/м2);
· выраженного стеатоза печени;
· высокой биохимической активности (АЛТ или АСТ выше ВГН в 3 и более раз);
· выраженного холестаза;
· застойной сердечной недостаточности.

Критерии успешного результата исследования:
· интерквартильный коэффициент (IQR) — не более 30% показателя эластичности;
· не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования;
· не менее 60% успешных измерений.
При избыточной массе тела, жировом гепатозе целесообразно выполнение эластометрии с применением XL-датчика.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – при нарушениях углеводного обмена и других проявлениях метаболического синдрома, патологии щитовидной железы (особенно в контексте ПВТ на основе Peg-IFNα);
· консультация офтальмолога (состояние глазного дна) – до и во время ПВТ на основе Peg-IFNα;
· консультация психиатра — при подозрении на депрессию;
· консультация дерматолога/аллерголога/ревматолога – при наличии кожных/аллергических и аутоиммунных реакций;
· консультация онколога – при подозрении на ГЦК;
· консультация других специалистов — по клиническим показаниям.

Диагностический алгоритм:
Алгоритм диагностики вирусного гепатита С представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм диагностики вирусного гепатита С

Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВГА – вирусный гепатит А

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЖВП – дискинезия желчевыводящих путей

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖВП – желчевыводящие пути

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИФА – иммуноферментный анализ

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОАК – общий анализ крови

ОАМ – общий анализ мочи

ОМС – обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ – простая медицинская услуга

ПТИ – протромбиновый индекс

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

ФЗ – Федеральный закон

Ig M, G – иммуноглобулины класса М, G

НАV – вирусный гепатит А

Анти-НAV IgM – антитела к вирусу гепатита А класса IgM

Анти-HAV IgG – антитела к вирусу гепатита А класса IgG

НААg антиген вируса гепатита А

1. 2015 Клинические рекомендации “Острый вирусный гепатит А (ВГА) у детей” (Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО), Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»).

Определение

Терминология

Критерии оценки качества медицинской помощи при амбулаторном лечении

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы

Выполнен общий анализ мочи

Выполнен анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, общий белок и альбумин)

Выполнено определение маркеров вирусов гепатита А, В, С методами ИФА или ХЛИА или ПЦР (в первые сутки поступления в стационар)

Выполнено назначение патогенетической (сорбенты, гепатопротекторы) и симптоматической терапии

Выполнен динамический контроль биохимических показателей (АлТ, АсТ, билирубин, щелочная фосфатаза) с целью оценки эффективности лечения (не реже, чем 1 раз в 7-10 дней)

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Достигнуто снижение уровня билирубина до 40 мкмоль/л и ниже, а также снижение АлТ в 3-5 раз от исходного уровня либо полная их нормализация

Выполнен контрольный клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии

Этап реабилитации и диспансерного наблюдения

Выполнен диспансерный осмотр пациента через 1, 3 и 6 месяцев после установления клинического выздоровления от ВГА (выписки ребенка в детское учреждение)

Выполнен контроль биохимических показателей (АлТ, АсТ, билирубин, щелочная фосфатаза) через 1, 3, 6 мес. после клинического выздоровления от ВГА

Выполнен контроль ОАК через 1, 3, 6 мес. после клинического выздоровления от ВГА

Выполнен контроль ОАМ через 1, 3, 6 мес. после клинического выздоровления от ВГА

Критерии оценки качества медицинской помощи при лечении в стационаре

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен первичный осмотр пациента без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, не позднее 2 часов с момента поступления в стационар

Выполнен первичный осмотр пациента с признаками, представляющими угрозу жизни и, требующие оказания экстренной медицинской помощи безотлагательно

Выполнен первичный осмотр пациента с признаками, представляющими угрозу жизни и, требующие оказания экстренной медицинской помощи, врачом реаниматологом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар

Выполнен первичный осмотр пациента врачом профильного отделения не позднее 3 часов с момента поступления в профильное отделение

Выполнено исследование биохимического анализа крови (АлТ, АсТ, билирубин, общий белок).

Выполнен общий анализ мочи

Выполнен клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулыА

Выполнено определение маркеров вирусов гепатита А, В, С методами ИФА или ХЛИА или ПЦР (в первые сутки поступления в стационар) 1
Степень некровоспалительной активности по METAVIR Результаты Акти Тест
А0 0,00 – 0,17
А0 – А1 0,18 – 0,29
А1 0,30 – 0,36
А1 – А2 0,37 – 0,52
А2 0,53 – 0,60
А2 – А3 0,61 – 0,62
А3 0,63 – 1,00

Таблица 2. Интерпретация результатов Фибро Тест

Результаты Фибро Тест METAVIR Knodell Ishak
0,00 – 0,21 F0 F0 F0
0,22 – 0,27 F0-F1 F0-F1 F1
0,28 – 0,31 F1 F1 F2
0,32 – 0,48 F1-2 F1-F3 F2-3
0,49 – 0,58 F2 F1-F3 F3
0,59 – 0,72 F3 F3 F4
0,73 – 0,74 F3-4 F3-F4 F5
0,75 – 1,00 F4 F4 F6

Серологические исследования (ИХА/ИФА) включают определение anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV) [1,11].

Молекулярная диагностика включает качественное определение HCV РНК с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа. Границу между высокой и низкой вирусной нагрузкой HCV следует принимать 400 000 МЕ/мл. При невозможности проведения ПЦР в качестве альтернативы может использоваться определение HCV core Ag [1,4-6, 11].
В целом, этиологическая диагностика ВГС проводится исходя из следующих принципов (А1):
· определение anti-HCV – первая линия диагностики ВГС;
· в случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV РНК;
· если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV РНК, чувствительным молекулярным методом;
· пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV РНК должны быть протестированы на HCV РНК с использованием высокочувствительной ПЦР через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса;
· интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР представлена в Таблице 3.

Таблица 3. Интерпретация результатов ИХА/ИФА и ПЦР

Маркеры Интерпретация Дальнейшая тактика
anti-HCV (+)
HCV РНК (+)
• ВГС Установление активности и стадии заболевания, показаний к ПВТ
anti-HCV (–)
HCV РНК (+)
• Лабораторная ошибка
• ОГС в первые недели (ИФА + в 50% в момент острых проявлений, поэтому ПЦР при подозрении на ОГС проводится во всех, в том числе, ИФА– случаях
• ВГС у лиц с иммуносупрессией (пациенты, получающие иммуносупрессивные препараты, находящиеся на гемодиализе, после трансплантации, с ВИЧ-инфекцией)
ИФА и ПЦР в динамике
anti-HCV (+)
HCV РНК
(–)
• Выздоровевшие пациенты после перенесенного гепатита С (пастинфекция)
• Ложноположительный результат ИФА
• Пассивно приобретенные антитела во время гемотрансфузии
• Пассивно приобретенные ребенком антитела матери
• Интермиттирующая виремия
• Низкая ВН 35 кг/м2);
· выраженного стеатоза печени;
· высокой биохимической активности (АЛТ или АСТ выше ВГН в 3 и более раз);
· выраженного холестаза;
· застойной сердечной недостаточности.

Критерии успешного результата исследования:
· интерквартильный коэффициент (IQR) — не более 30% показателя эластичности;
· не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования;
· не менее 60% успешных измерений.
При избыточной массе тела, жировом гепатозе целесообразно выполнение эластометрии с применением XL-датчика.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – при нарушениях углеводного обмена и других проявлениях метаболического синдрома, патологии щитовидной железы (особенно в контексте ПВТ на основе Peg-IFNα);
· консультация офтальмолога (состояние глазного дна) – до и во время ПВТ на основе Peg-IFNα;
· консультация психиатра — при подозрении на депрессию;
· консультация дерматолога/аллерголога/ревматолога – при наличии кожных/аллергических и аутоиммунных реакций;
· консультация онколога – при подозрении на ГЦК;
· консультация других специалистов — по клиническим показаниям.

Диагностический алгоритм:
Алгоритм диагностики вирусного гепатита С представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм диагностики вирусного гепатита С

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector